佛山市普瑞生數(shù)控鈑金有限公司
工傷事故四不放過(guò)調(diào)查分析處理表
部 門(mén)： 事發(fā)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)
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姓 名 |
性別 |
工 種 |
工齡 |
傷害 程度 |
事故 類(lèi)別 |
所在車(chē)間 班 組 |
現(xiàn) 場(chǎng) 證 人 （簽名） |
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事故地點(diǎn)、事故致害物、人的不安全行為和設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境的不安全狀態(tài)，傷害過(guò)程：
車(chē)間主任： 部門(mén)部長(zhǎng)： |
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事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定：
公司安全主管： 安全管理主管部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： |
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事故處理意見(jiàn)和事故防范措施：
總經(jīng)理（或安全負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 |
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受傷情況（受傷部位）及損失，傷者留醫(yī)情況和恢復(fù)情況（附入院、出院診斷書(shū)，是否評(píng)殘及等級(jí)？）：
公司安全主管（安全主任）： 結(jié)案日期： 年 月 日 |
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注：1. 事故類(lèi)別：按機(jī)械傷害、物體打擊、廠內(nèi)車(chē)輛傷害、觸電、高處墜落、灼傷、中毒、火災(zāi)、爆
炸等事故分類(lèi)； 2. 傷害程度：按輕微傷、輕傷事故、重傷事故、死亡事故、重大死亡事故。
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